Erizipel (Šen)

Šen prizadene usnjico kože, vnete so tudi limfne žile in bez­gavke. Najpogosteje nastane na nogah in obrazu, lahko tudi na drugih delih telesa.

Bolezen se najpogosteje pojavlja v toplejših poletnih mesecih.

S šenom lahko zbolimo v katerikoli starosti. Bolezen je najpogostejša pri starostnikih, v otroštvu se pojavlja pri dojenčkih in majhnih otrocih.

Povzročitelji

Najpogostejši povzročitelj šena je Streptococcus pyogenes (betahemolitični streptokok skupine A), povzročajo pa ga lahko tudi betahemolitični streptokoki skupin C in G. Redko so lahko povzročitelji betahemolitični streptokoki skupine B (Streptococcus agalactiae) ali Staphylococcus aureus. Pri novorojenčkih se lahko razvije šen ob okužbi štrclja popka s Streptococcus agalactiae iz nožnice. Šen na obrazu povzroča predvsem Streptococcus pyogenes, na nogah pa tudi streptokoki skupin B, C in G.

Rezervoar

Rezervoar betahemolitičnih streptokokov skupin B, C in G so živali in ljudje. Pri ljudeh se streptokoki skupine B nahajajo v predelu sečil, spolovilih ter prebavil, skupin C in G pa najpogosteje v žrelnem prostoru. Za streptokoke skupine A (GAS) smo ljudje edini rezervoar. Pri ljudeh se S. pyogenes nahaja v nosno-žrelnem prostoru in na koži.

Prenos okužbe

Vir okužbe so osebe brez izraženih simptomov in znakov bolezni (klicenosci bakterij). Vstopno mesto streptokokov so poškodbe kože, npr. odrgnine, piki insektov, rane, kožne razjede in kirurške incizije ter kronične kožne spremembe, npr. kožne spremembe zaradi glivične okužbe, luskavice ali drugih kroničnih dermatitisov.

Obrazni šen je pogosto posledica predhodne streptokokne okužbe nosno-žrelne sluznice.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za šen so: limfedem, vensko popuščanje, debelost, sladkorna bolezen, kronični alkoholizem, srčno popuščanje, bolezen ledvic in jeter ter predhodni kirurški posegi (npr. odstranitev pazdušnih bezgavk po operaciji raka dojke). Šen se pogosteje pojavlja na predelih, kjer je že predhod­no zmanjšan pretok limfe ali je prisotna oteklina.

Inkubacija

Inkubacijska doba (čas, ki preteče od okužbe do pojava prvih simptomov/znakov bolezni) je kratka, traja 1-3 dni, redko dlje.   

Klinična slika

Bolezenski simptomi in znaki, značilni za šen:

• slabo počutje, povišana telesna temperatura in mrzlica, ki se pojavijo 48 ur pred pojavom sprememb na koži,
• na omejenem predelu kože se pojavi izrazita, ostro omejena rdečina, ki je dvignjena nad raven kože ter bolnika peče, srbi in boli,
• sprememba se naglo širi v okolico v obliki otokov in polotokov, ki so podobni rdečim jezikom,
• meja med zdravo in bolno kožo je jasno zamejena in nepravilne oblike,
• področne bezgavke so otekle in boleče,
• pri obrazni obliki šena je kožna sprememba pogosto v obliki metulja z močno otečenimi vekami,
• pri bulozni (mehurjasti) obliki šena so poleg rdečine in otekline vidne večje bule (mehurji), ki lahko počijo – bulozni šen nastane pri približno 5% bolnikov.

Zapleti in izid bolezni

Zapleti pri šenu so redki. Zapleti se pojavijo zaradi širjenja bakterij v bližnja in/ali oddaljena tkiva in organe že zgodaj v poteku bolezni. Šen se lahko zaplete v:

• celulitis (vnetje podkožja),
• podkožni ognojek,
• nekrotizirajoči fasciitis,
• gangreno (odmiranje tkiva),
• tromboflebitis (vnetje venske stene z razvojem strdkov),
• gnojni meningitis (gnojno vnetje možganskih ovojnic),
• endokarditis (vnetje srčnih zaklopk),
• streptokokni sindrom toksičnega šoka (resna okužba s pyogenes, ki izločajo eksotoksine, le-ti pa poškodujejo tkiva, vdrejo v kri in lahko vodijo v sepso, večorgansko odpoved in smrt),
• sepso (skrajni sistemski odziv telesa na okužbo, ki sproži verižno reakcijo poškodb tkiva, odpovedi organov in lahko vodi v smrt).

Zelo red­ko se pojavijo pozni imunsko pogojeni zapleti, kot je akutni poststreptokokni glomerulonefritis (vnetje ledvic, ki se pojavi 7-21 dni po okužbi). Akutna revmatična vročica (vnetna revmatična sistemska bolezen, ki se pojavi 2-3 teden po okužbi) se po šenu ne razvije.

Obolenje z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom lahko nekaj tednov po okužbi s S.pyogenes potrdimo z dokazom antistreptokoknih protiteles v bolnikovi krvi.

Večino zapletov lahko preprečimo s pravočasnim in doslednim zdravljenjem z ustreznimi antibiotiki.

Bolezen večinoma poteka blago in traja od nekaj dni do nekaj tednov. Smrt zaradi šena je izjemno redka. 

Postavitev diagnoze

Diagnozo postavimo na podlagi značilne klinične slike.

Z labora­torijskimi preiskavami ugotovimo povečano število levkocitov v krvi in povišan C-reaktivni protein.

Mikrobiološke preiskave (bakteriološke kulture krvi ali tkiva) niso potrebne, razen pri bolnikih z oslabljeno imunostjo, umetnimi srčnimi zaklopkami ali drugimi znotrajžilnimi umetnimi materiali oziroma ob sumu na globje vnetje (celulitis). Pri tem je potrebno upoštevati, da je uspešnost izolacije bakterij pri pacientu s šenom zelo nizka (20 -35%).

Diferencialna diagnoza

Od ostalih kožnih infekcij se šen klinično razlikuje po treh lastnostih:

• kožne spremembe so dvignjene nad raven zdrave kože,
• prisotna je ostra meja med zdravo in bolno kožo,
• kožne spremembe so izrazito rdeče barve.

Podobno klinično sliko imajo še nekatere druge kožne infekcije oz. bolezni kože in podkožja kot npr.:

• celulitis (sprememba ni dvignjena in meja med prizadetim in neprizadetim tkivom je nejasna);
• začetni herpes zoster (ne prehaja na drugo stran obraza; bolečina in povečana občutljivost kože se pojavita še pred kožnimi spremembami);
• kontaktni dermatitis in koprivnica (obe bolezni potekata brez vročine);
• erizipeloid (povzročajo ga bacili Erysipelothrix rhusiopathiae, nanj kaže značilno mesto prizadetosti (prsti, roka), vijoličasta obarvanost in nesorazmerna bolečina prizadetega predela ter odsot­nost sistemskih simptomov in znakov);
• eritem migrans pri lymski boreliozi (včasih podoben šenu, vendar so spremembe neboleče, visoke vročine pa pri lymski boreliozi praviloma ni);
• mediteranska vročica (lahko se ponav­ljajo kožne spremembe, ki so zelo podobne šenu, vendar jih ne povzročajo streptokoki);
• difuzni vnetni karcinom dojk (lahko posnema šen, mesto prizadetosti je dojka).

Zdravljenje

Zdravljenje z antibiotiki je potrebno in strokovno utemeljeno, saj skrajša čas trajanja in intenzivnost simptomov, zmanjša verjetnost prenosa okužbe in preprečuje razvoj zapletov.

Šen zdravimo praviloma s penicilinom 7-10 dni. Drugo antibiotično skupino izberemo le pri pacientih, ki so na penicillin preobčutljivi. Spremljajoče simptome (vročina, bolečina) zdravimo z analgetiki in antipiretiki. V primeru zapletov (vnetje podkožja, odmiranje tkiva) je potrebna kirurška obravnava.

Hospitalizacija je občasno potrebna le pri dojenčkih, starostnikih in imunokompromitiranih bolnikih.

Sočasno z zdravljenjem z antibiotiki je pomembno tudi simp­tomatsko zdravljenje:

• mirovanje prizadetega dela telesa,
• mrzli obkladki s fiziološko raztopino,
• dvig prizadetega dela telesa.

Kemoprofilaksa

S kemoprofilakso želimo z ustreznimi zdravili zaščititi osebe pred okužbo in boleznijo. Pri bolnikih s ponavljajočim se šenom lahko odredimo ustrezno antibiotično zaščito, praviloma benzatinpenicilin. Drugo antibiotično skupino izberemo le pri pacientih, ki so na penicilin preobčutljivi. Trajanje kemoprofilakse se določi individualno. S kemoprofilakso zmanjšamo ali preprečimo ponovitve bolezni. Preprečevanje šena je bolj uspešno pri bolnikih, ki ni­majo dejavnikov tveganja.

Preprečevanje

Cepiva proti šenu ni.

Za preprečevanje okužbe je pomembno predvsem vzdrževanje ustrezne splošne in osebne higiene, pravilna oskrba odprtih ran, pravočasno zdravljenje kožnih sprememb ter skrb za ohranjanje zdrave kože:

• redno si umivamo roke,
• uporabljamo kremo za preprečevanje suhe kože,
• izogibamo se praskanju kože.

Pri hišnih in vrtnih opravilih, ki poškodujejo kožo, nosimo zaščitne rokavice, primerno obutev in oblačila.

Kužnost

Pacient s šenom ne ogroža ljudi v svoji okolici. Šen ni nalezljiva bolezen. Bakterije, ki povzročajo šen, se nahajajo v globljih plasteh kože in se zato ne prenašajo med ljudmi.

Imunost

Imunost se ne razvije. Pri okoli tretjini ljudi, ki je prebolela šen, se okužba ponovi, največkrat na istem mestu. To lahko povzroči uničenje limfnih žil in vodi do brazgotinjenja (nastane lahko Elephantiasis nostras verrucosa).

____________

ERIZIPEL (ŠEN) je po Zakonu o nalezljivih boleznih¹ (ZNB, UL RS, št.69-3133/95, glej priloga Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje²) na seznamu prijavljivih nalezljivih bolezni v Sloveniji. Prijavo je zdravnik dolžan oddati NIJZ v skladu z merili za prijavo, objavljenimi in posodobljenimi v dokumentu Definicije prijavljivih nalezljivih bolezni za namene epidemiološkega spremljanja, ki jo najdejo na spletnih straneh NIJZ.³

Zakonu o nalezljivih boleznih¹ 

Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje²  

Definicije prijavljivih nalezljivih bolezni za namene epidemiološkega spremljanja³