Streptokokno vnetje žrela (streptokokna angina, faringitis ali tonzilitis)

_________________________

Najpogostejši bakterijski povzročitelj vnetja žrela je Streptococcus pyogenes, ki povzroča od 20 % do 40 % vseh akutnih vnetij žrela pri otrocih in od 5 % do 15 % pri odraslih. Vnetje žrela je tudi najpogostejša okužba, ki jo povzroča S. pyogenes.

Bolezen se najpogosteje pojavlja v hladnejših mesecih (pozno jeseni, pozimi in zgodaj spomla­di).

Streptokokno vnetje žrela se lahko pojavi pri ljudeh vseh starosti. Najpogosteje se pojavi pri otrocih, starih od 5 do 15 let. Pri otrocih, mlajših od 3 let, se pojavi redko.

Povzročitelj

Najpogostejši povzročitelj streptokoknega vnetja žrela je Streptococ­cus pyogenes (betahemolitični streptokok skupine A), povzročajo pa ga lahko tudi betahemolitični streptokoki skupin C in G.

Rezervoar

Rezervoar betahemolitičnih streptokokov skupin C in G so živali in ljudje. Pri ljudeh se streptokoki skupin C in G najpogosteje nahajajo v žrelnem prostoru. Za streptokoke skupine A (GAS) smo ljudje edini rezervoar. Pri ljudeh se S. pyogenes nahaja v nosno-žrelnem prostoru in na koži.

Prenos okužbe

Vir okužbe so bolniki in osebe brez izraženih simptomov in znakov bolezni (klicenosci bakterij). Okužimo se s tesnim stikom, vstopno mesto streptokokov pa je običajno sluznica žrela (kapljični prenos z govorjenjem, kašljanjem in kihanjem preko stika s kapljicami sline ali nosnim izcedkom) in redkeje poškodovana koža.

Manjšo vlogo pri širjenju okužbe ima posreden prenos preko okuženih površin in predmetov ter hrane.

Ljudje, oboleli za streptokoknim vnetjem žrela, so veliko bolj kužni kot osebe brez izraženih simptomov in znakov bolezni (klicenosci).

Dejavniki tveganja

Najpogostejši dejavnik tveganja je tesen stik z drugo osebo s streptokoknim vnetjem žrela. Odrasli, ki so pogosto v stiku z otroci npr. starši šoloobveznih otrok, imajo povečano tveganje za streptokokno vnetje žrela in okužba se pogosto razširi na druge ljudi v njihovem gospodinjstvu.

Gneča, npr. v vrtcih in šolah povečuje tveganje za širjenje bolezni.

Inkubacija

Inkubacijska doba (čas, ki preteče od okužbe do pojava prvih simptomov/znakov bolezni) običajno traja 2-5 dni.

Klinična slika

Bolezenski simptomi in znaki, značilni za streptokokno vnetje žrela:

• bolečine pri požiranju ter bolečine v žrelu in vratu,
• slabo počutje, glavobol, mrzlica, visoka vročina,
• žrelo je izrazito pordelo, uvula (jeziček v sredini zadajšnjega roba mehkega neba) je otekla, nebnici sta pokriti z belimi čepki ali s sivobelimi oblogami,
• prisotne so lahko pikčaste krvavitve po mehkem nebu,
• sprednje vratne bezgavke so povečane in boleče,
• otroci pogosto bruhajo in jih boli trebuh,
• odsotni so prehladni simptomi in kašelj.

Bolezenski simptomi in znaki, značilni za streptokokno vnetje žrela pri otrocih do tretjega leta starosti:

• vročine ni ali je blaga,
• sluznica žrela je skoraj nespremenjena,
• povečane so vratne bezgavke,
• pogost je gno­jen izcedek iz nosu,
• prisotna sta razdražljivost in pomanjkanje apetita.

Streptokokno vnetje žrela se lahko pojavi sočasno z izpuščajno boleznijo škrlatinko.

Zapleti in izid bolezni  

Zapleti po streptokoknem vnetju žrela so redki. Zapleti se pojavijo zaradi širjenja bakterij v bližnja in/ali oddaljena tkiva in organe že zgodaj v poteku bolezni. Streptokokno vnetje žrela se lahko zaplete v:

• vnetje srednjega ušesa,
• peritonzilarni absces in celulitis (ognojek in vnetje podkožja ob nebnicah),
• retrofaringealni absces (ognojek bezgavk na zadajšnji in stranski steni žrela),
• akutni sinuzitis in mastoiditis (akutno vnetje obnosnih votlin in vnetje mastoidne kosti),
• streptokokno pljučnico,
• gnojni meningitis in možganski absces (gnojno vnetje možganskih ovojnic in možganski ognojek),
• endokarditis (vnetje srčnih zaklopk),
• osteomielitis (vnetje kostnega mozga in kosti),
• artritis (vnetje sklepov),
• streptokokni sindrom toksičnega šoka (resna okužba s pyogenes, ki izločajo eksotoksine, le-ti pa poškodujejo tkiva, vdrejo v kri in lahko vodijo v sepso, večorgansko odpoved in smrt),
• sepso (skrajni sistemski odziv telesa na okužbo, ki sproži verižno reakcijo poškodb tkiva, odpovedi organov in lahko vodi v smrt).

Zelo red­ko se pojavijo pozni imunsko pogojeni zapleti, kot je akutni poststreptokokni glomerulonefritis (vnetje ledvic, ki se pojavi 7-21 dni po okužbi) in akutna revmatična vročica (vnetna revmatična sistemska bolezen, ki se pojavi 2-3 teden po okužbi).

Obolenje z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom in akutno revmatično vročico lahko nekaj tednov po okužbi s S.pyogenes potrdimo z dokazom antistreptokoknih protiteles v bolnikovi krvi.

Večino zapletov preprečimo s pravočasnim in doslednim zdravljenjem z ustreznimi antibiotiki.

Bolezen večinoma poteka blago. Bolezenski znaki ponavadi minejo v 3- 5 dneh. Smrt zaradi streptokoknega vnetja žrela je izjemno redka.

Postavitev diagnoze

Diagnozo postavimo na podlagi značilne klinične slike.

Z laboratorijskimi preiskavami ugotovimo povečano število levkocitov v krvi s prevlado nevtrofilnih levkocitov in povišan C-reaktivni protein.

Pri odločanju, kako ukrepati ob streptokoknem vnetju žrela, nam lahko pomaga Centorjev točkovni sistem. Na podlagi števila točk se lahko odločimo, pri katerem bolniku je smiselna dodatna mikrobiološka diag­nostika.

V prid okužbi s povzročiteljem S. pyogenes govorijo štiri Centorjeva merila:

• telesna temperatura > 38 stopinj Celzija
• boleče/povečane sprednje vratne bezgavke
• obloge na nebnicah
• odsotnost kašlja

Vsota točk 3-4 (po Centorjevih meri­lih) pri odraslih kaže, da gre zelo verjetno za streptokokno okužbo, medtem ko je pri otrocih uporaba Centorjevih meril nekoliko manj zanesljiva.

Klinično diagnozo streptokoknega vnetja žrela potrdimo z dokazom antigena S. pyogenes v brisu žrela (hitri testi) ali osamitvijo bakterije na kulturi.

Podrobnejši podatki so dostopni na spletni strani ZZZS; Priporočila za predpisovanje antibiotikov 2017; Akutno vnetje žrela.

Diferencialna diagnoza

Ob prisotnosti znakov in simptomov zunaj žrela pomislimo na virusno okužbo. Bolniki s streptokoknim vnetjem žrela običajno nimajo:

• kašlja,
• nahoda,
• hripavosti,
• razjed v ustih,
• konjuktivitisa (vnetja očesnih veznic).

Ti simptomi močno kažejo na virusno etiologijo.

Okužbo z virusi influence, adenovirusi, herpes simplex virusom (HSV) in citomegalovirusom (CMV) lahko potrdimo s testi polimerazne verižne reakcije (PCR) in direktne imunofluorescence (DIF).

Okužbo z virusi Epstein-Barr (EBV), CMV, HSV in humanim virusom imunske pomanjkljivosti (HIV) potrdimo tudi z dokazom prisotnosti antivirusnih protiteles v bolnikovi krvi.

Pri diferencialni diagnozi so v nekaterih primerih nepogrešljivi laboratorijski testi:

• infekcijska mononukleoza (povzročitelj je EBV, redkeje CMV; povečano število levkocitov in povečan delež limfocitov);
• agranulocitoza (bolezensko stanje z zelo zmanjšanim številom granulocitov v krvi; lahko se kaže kot nekrotizirajoča angina; močno zmanjšana koncentracija levkocitov, nevtrofilci pa so odsotni/jih je zelo malo);
• levkemija (na začetku je lahko v ospredju nekrotizirajoče vnetje žrela; v krvi so nezrele (atipične) celice).

Zdravljenje

Zdravljenje z antibiotiki je potrebno in strokovno utemeljeno, saj skrajša čas trajanja in intenzivnost simptomov, zmanjša verjetnost prenosa okužbe in preprečuje razvoj zapletov.

Streptokokno vnetje žrela zdravimo praviloma s penicilinom 10 dni. Drugo antibiotično skupino izberemo le pri pacientih, ki so na penicillin preobčutljivi. Spremljajoče simptome (vročina, bolečina) zdravimo z analgetiki in antipiretiki.

Kemoprofilaksa

S kemoprofilakso želimo z ustreznimi zdravili zaščititi osebe pred okužbo in boleznijo. Pri bolnikih in njihovih tesnih stikih, ki so preboleli akutno revmatično vročico ali akutni poststreptokokni glomerulonefritis, lahko odredimo ustrezno antibiotično zaščito, praviloma benzatinpenicilin. Drugo antibiotično skupino izberemo le pri pacientih, ki so na penicilin preobčutljivi. Trajanje kemoprofilakse se določi individualno.

Preprečevanje

Cepiva proti streptokoknemu vnetju žrela ni.

Za preprečevanje okužbe je pomembno predvsem izogibanje tesnemu stiku z bolnikom in vzdrževanje ustrezne osebne in splošne higiene. Zlasti je pomembna ustrezna higiena rok, še posebej po kašljanju in kihanju ter pred pripravo hrane.

Za preprečevanje širjenja streptokoknega vnetja žrela je pomembno:

• izogibanje stikom z ljudmi in uporaba maske v času kužnosti (osamitev oz. izolacija),
• pogosto umivanje rok z milom in vodo vsaj 20 sekund,
• uporaba razkužil za roke,
• pokrivanje ust in nosu z robčkom ob kašljanju in kihanju in odlaganje robčkov v smeti,
• kašljanje in kihanje v zgornji del rokava ali komolec, ne v roke,
• pomivanje kozarcev, pribora in krožnikov, ki jih uporabi bolna oseba,
• pogosto prezračevanje zaprtih prostorov.

Kužnost

Bolnik je kužen od začetka pojava bolezenskih znakov do 24 ur po učinkovitem zdravljenju s penicilinom . Bolnika moramo prvih 24 ur zdravljenja osamiti. Izostane naj iz dela, šole ali vrtca, dokler ni minilo 24 ur od začetka zdravljenja s penicilinom in dokler ima povišano telesno temperaturo.

Imunost

Imunost se ne razvije. Oseba, ki je prebolela streptokokno vnetje žrela, lahko v prihodnosti večkrat znova zboli.

___________________________________________________________________________________________________________________________

STREPTOKOKNO VNETJE ŽRELA je po Zakonu o nalezljivih boleznih¹ (ZNB, UL RS, št.69-3133/95, glej priloga Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje²) na seznamu prijavljivih nalezljivih bolezni v Sloveniji. Prijavo je zdravnik dolžan oddati NIJZ v skladu z merili za prijavo, objavljenimi in posodobljenimi v dokumentu Definicije prijavljivih nalezljivih bolezni za namene epidemiološkega spremljanja, ki jo najdejo na spletnih straneh NIJZ.³

Zakon o nalezljivih boleznih¹  

Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje²  

Definicije prijavljivih nalezljivih bolezni za namene epidemiološkega spremljanja³