TOGAS

Naslov projekta: TOGAS – Towards gastric cancer screening implementation in the European Union

Uradna spletna stran projekta: www.nijz.si/projekti/togas/

Spletna stran v angleškem jeziku (ENG): https://www.togas.lu.lv/

Kontakt: togas@nijz.si

Opis projekta

Kljub temu, da se pojavnost raka na želodcu po vsem svetu, tudi v Evropi, zmanjšuje, je breme te bolezni še vedno veliko in v bližnji prihodnosti ne bo izginilo, če se ne bodo izvajali učinkoviti preventivni ukrepi. Rak želodca je četrti najpogostejši vzrok smrti zaradi raka na svetu in peti najpogosteje diagnosticirani rak. Povzroča več kot 1 milijon novih primerov in skoraj 800.000 smrti na leto po vsem svetu. V Evropi je bilo leta 2020 diagnosticiranih 136.000 novih primerov, kar predstavlja 12,8 % vseh primerov na svetu. Glede na to, da se prebivalstvo tako v svetu kot v Evropi stara, je pričakovati, da bo absolutno število novih primerov še naraščalo.

Ključna težava je v pomanjkanju vzpostavljenih programov za zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni v zahodnih državah. Tako raka želodca običajno odkrijejo šele v napredovali fazi, ko bolniki opravijo preiskave, da bi raziskali s tem povezane simptome. Posledica tega je slaba prognoza in nizka stopnja preživetja.

V Evropi ni na voljo učinkovitega načina presejanja za okužbo s H. pylori in tudi ne endoskopskih programov sekundarne prevencije oziroma ugotavljanja raka želodca v zgodnjem stadiju.  Pravočasno odkritje okužbe s H. pylori in zdravljenje okužbe bi zmanjšala pojavnost raka želodca  do 63 %; drugi pristop pa je zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb preko sekundarne prevencije. To pomeni iskanje bolnikov s predrakavimi spremembami v populaciji in sledenje teh bolnikov z gastroskopskimi kontrolami.

Cilj projekta TOGAS je prispevati k izboljšanju in krepitvi zdravja v Evropski uniji z zmanjšanjem bremena, ki ga povzroča rak želodca. Natančneje, TOGAS bo prispeval k četrti vodilni pobudi Evropskega načrta za boj proti raku:

• s predlogom Presejalnega programa EU za odkrivanje in zdravljenje okužbe s H. pylori kot glavnega povzročitelja raka želodca in s predlogom presejanja na predrakave spremembe sluznice želodca in endoskopskega sledenja teh bolnikov, torej programov,  ki trenutno niso vključeni v Priporočilih Evropskega sveta.

Pilotne raziskave

Za zagotovitev manjkajočih dokazov za nadaljnja priporočila, bodo pilotne raziskave sestavni del projekta TOGAS.

Na podlagi zgoraj opisanih ugotovitev so bili za pilotne raziskave projekta TOGAS upoštevani trije glavni pristopi za presejanje za zmanjšanje umrljivosti zaradi raka želodca:

(1) Strategija presejanja in zdravljenja H. pylori pri mladi populaciji;

(2) ocena nivojev pepsinogenov  in serologije za H. pylori ob presejalni kolonoskopiji in

(3) kombinirano presejanje za predrakave spremembe želodca z merjenjem ravni pepsinogena v plazmi in eradikacija H. pylori v populaciji oseb srednje starosti.

Vsak pristop je bil utemeljen s prejšnjimi začetnimi rezultati raziskav, ki so jih pripravili člani konzorcija in druge skupine. Strategija presejanja in zdravljenja je najučinkovitejši pristop za zmanjšanje umrljivosti zaradi raka želodca. Kljub temu pa opredelitev najprimernejših starostnih skupin in uporaba te strategije v različnih populacijah ostaja med neodgovorjenimi vprašanji. Zato bo v ta projekt vključena skupina mladih odraslih (30–35 let), kateri bodo testirani na H. pylori z metodo UBT (serološko testiranje na protitelesa skupine IgG bo sprejeto in uporabljeno na več mestih, vendar mora biti pozitivna serologija potrjena z UBT). Če bodo pozitivni na okužbo, bo udeležencem ponujena eradikacija H. pylori. Informacije o zdravstvenem stanju in sprejemanju za pilotne postopke bodo zbrane s standardiziranim vprašalnikom. Nadalje bodo podatki o uspešnosti zdravljenja in pogostosti neželenih dogodkov zabeleženi, ko se bodo udeleženci raziskave 4–6 tednov po končanem zdravljenju udeležili kontrolnega testiranja z metodo UBT.

V Latviji od leta 2013 poteka populacijska ocena pepsinogena v kominaciji z eradikacijo H. pylori, v katero je bilo vključenih > 10.000 splošno zdravih preiskovancev, starih od 40 do 64 let. Polovica študijske populacije je bila randomizirana za odkrivanje pepsinogena in eradikacijo H. pylori, če je bil test pozitiven. Analiza doslej pridobljenih rezultatov bo omogočila oceno razširjenosti in sprejemanja raziskovalnih postopkov s strani ciljne populacije, pa tudi pričakovane razširjenosti predrakavih stanj in uspešnosti diagnostičnega testiranja v Evropi. Pilotna raziskava, ki bo izvedena v okviru projekta TOGAS, nam bo omogočila obravnavati morebitne dolgoročne neželene učinke (5–10 let) po izkoreninjenju. O tem področju doslej ni bilo na voljo nobenih strukturiranih prospektivnih podatkov, kar predstavlja veliko vrzel v znanju.

Presejanje na povzročitelja raka želodca in z njim povezano tveganje med kolonoskopskim pregledom (ki se običajno začne pri starosti 50 let) je še en pristop, ki je pokazal obetavne rezultate v prejšnjih študijah na ravni EU 18, 20. Pilotna raziskava 2 v okviru projekta TOGAS bo nadalje obravnavala razloge za ta pristop ter podrobneje opredelila najboljšo strategijo testiranja in upravljanja splošno zdravih oseb, ki se udeležijo presejalnega pregleda za raka debelega črevesa in danke. Glede na nacionalno okolje bo ta podštudija vključevala posameznike, stare 50 let in več, ki so bili neposredno napoteni na presejalno kolonoskopijo, ali tiste, ki so bili napoteni na podlagi pozitivnega rezultata FIT.

Vključeni bosta še dve skupini, ki izpolnjujeta ciljna merila, in sicer posamezniki, ki bodo opravili presejalno kolonoskopijo zaradi pozitivne družinske anamneze za kolorektalnega raka, in tisti, ki bodo opravili nadzor po polipektomiji (če pred tem niso imeli ocene zgornjih prebavil in spadajo v ustrezno starostno skupino).

Kandidati bodo povabljeni na hkratno zgornjo endoskopijo z odvzemom biopsij po posodobljenem Sydneyjskem sistemu. Na dan postopka bodo odvzeti vzorci krvi za analizo serumskih pepsinogenov in serologijo H. pylori. Posledično bo zasnova raziskave omogočila celovito obravnavo upravičenosti več možnosti presejanja in zgodnjega odkrivanja raka želodca in predrakavih sprememb, vključno z naslednjimi glavnimi pristopi:

(1) Uspešnost serološkega presejanja za želodčne spremembe ob presejalni kolonoskopiji, vključno z občutljivostjo, specifičnostjo in AUC pepsinogenov za odkrivanje napredovalih predrakavih sprememb želodca;

(2) Uspešnost zgornje endoskopije pri osebah s pozitivnim testom FIT;

(3) Splošni rezultat presejalne zgornje endoskopije, ki se opravi ob presejalni kolonoskopiji, vključno z nadaljnjo patologijo zgornjih prebavil. To bo omogočilo tudi primerjavo skupine preiskovancev, pri katerih je bil opravljen predhodni pregled na podlagi FIT, s tistimi brez predhodnega izbora 32. Poleg tega bo raziskava omogočila obravnavo izkušenj in želja ciljne skupine glede metode presejanja. Upoštevanje različnih nacionalnih zdravstvenih okolij bo omogočilo prilagodljivo modeliranje stroškovne učinkovitosti in izvedljivosti te strategije. Multimodalna diagnostična preiskava (endoskopija, histologija, serologija) naj bi zbrala optimalen nabor informacij. Raziskava bo omogočila oceno več strategij ali njihovih kombinacij pri presejanju za raka želodca: zgornja endoskopija kot primarni test, zgornja endoskopija na podlagi začetnih rezultatov pepsinogena ter pridobitev podatkov o pojavnosti različne stopnje predrakavih sprememb sluznice želodca v tej populaciji.

V okviru projekta TOGAS bodo izvedene tri različne in dopolnjujoče se pilotne raziskave, od katerih naj bi vsaka zagotovila manjkajoče dokaze o različnih vidikih preprečevanja raka na želodcu. OVGU bo vodil celotno delovno skupino glede na svetovno prepoznavnost v zadnjih desetletjih na področju preprečevanja raka na želodcu. Upravljanje posameznih pilotnih raziskav je bilo razdeljeno med NIJZ (Pilot 1), OVGU (Pilot 2) in LU (Pilot 3). To temelji na predhodnih izkušnjah vsakega od centrov. NIJZ je v Sloveniji že oblikoval strategijo pregleda in zdravljenja. OVGU je v zadnjih letih v Evropi vodil manjše multicentrične raziskave, ki temeljijo na endoskopiji, LU pa od leta 2013 vodi raziskavo GISTAR, kar je omogočilo izpolnitev ciljev, določenih za ta projekt.

Pomemben vidik projekta TOGAS je analiza izvedbenih možnosti in stroškovne učinkovitosti različnih strategij, ki ju usklajujejo strokovni centri na najvišji ravni. Zato bodo ambiciozni cilji analize povratnih informacij držav članic, potencialnih ciljnih skupin in drugih zainteresiranih strani dosegljivi pod vodstvom družbe TM, analizo stroškovne učinkovitosti pa bo opravila družba EMC, ki je vodilna na tem področju v svetu. Usklajevanje metodoloških pristopov v skladu z evropskimi standardi bo zagotovljeno v 7. delovnem sklopu pod vodstvom IPOPORTO, pri čemer je predvideno aktivno sodelovanje drugih partnerjev, vključno s koordinatorji.

Pričakovani rezultati in pomen

Projekt TOGAS ima 3 specifične cilje:

1. Ocena trenutnega stanja ter potreb držav članic in ciljnih populacij na področju preprečevanja raka želodca, vključno z informacijami o »oportunističnih« presejalnih pobudah, organiziranih v javnem in zasebnem okolju.
2. Ocena ustreznosti različnih načinov presejanja raka želodca za uporabo v EU.
3. Zagotavljanje trajnosti rezultatov z učinkovito strategijo diseminacije in usklajevanjem metodologije s pristopi, ki se uporabljajo v EU, vključno z Evropskimi smernicami in Sistemi zagotavljanja kakovosti.

Splošni cilj projekta »Na poti do presejanja raka želodca v Evropski uniji«, skrajšano TOGAS, je zagotoviti manjkajoče znanje, ki temelji na dokazih, z izvedbo treh pilotnih študij, od katerih je vsaka namenjena obravnavanju posebnih vidikov presejanja za raka želodca in njegovega zgodnjega odkrivanja. To vključuje oceno različnih strategij, ki naj bi bile učinkovite pri preprečevanju umrljivosti zaradi raka želodca v državah EU z različnim bremenom raka želodca in različno razširjenostjo okužbe s H. pylori.

Rezultati, ki vključujejo modeliranje stroškovne učinkovitosti in obravnavajo vidike medicinske etike, bodo nadalje uporabljeni za oblikovanje načrta in izvajanje ustreznega preprečevanja raka želodca po vsej EU. Rezultati tega projekta bodo pomagali oblikovalcem politik pri vključevanju presejanja za raka želodca v njihove prednostne naloge na področju zdravstvenega varstva, pri čemer bodo uravnotežili njegovo učinkovitost, izvedljivost in sprejemljivost z morebitnimi dolgoročnimi škodljivimi učinki.

Trajanje projekta: 1. 3. 2023–28. 2. 2026

Nosilna organizacija: Inštitut za klinično in preventivno medicine, Univerza v Latviji (UL ICPM)

Projektni partnerji: Mednarodna agencija za raziskovanje raka (IARC); Evropsko združenje za onkologijo prebavil (ESDO); Združenje Digestive Cancers Europe (DiCE); Evropska študijska skupina za Helicobacter in mikrobioto (EHMSG); Evropska organizacija za boj proti raku (E.C.O); Nacionalni inštitut za javno zdravje, Slovenija (NIJZ); Univerzitetna bolnišnica Nantes, Francija; Medicinski center Univerze Erazmus, Nizozemska; Portugalski onkološki inštitut (I.P.O.); Madridska zdravstvena služba, Španija; Fundacija za biomedicinske raziskave, Španija; Litovska univerza za zdravstvene vede; Univerza za medicino in farmacijo Iuliu Hațieganu, Romunija; Medicinska univerza Wroclaw, Poljska; Univerzitetni bolnišnični center Zagreb, Hrvaška; Univerzitetni bolnišnični center Rijeka, Hrvaška; Univerza Thomas More, Belgija; Bolnišnica Beacon Sandyford Limited, Irska; Univerza Otto-von-Guericke v Magdeburgu, Nemčija; Inštitut za onkologijo Maria Skłodowska-Curie, Poljska.

Financiranje:

Projekt je sofinanciran s sredstvi EU preko programa EU4Health v okviru Pogodbe o sodelovanju, št. 101101252.

Izjava o omejitvi odgovornosti:

Financirano s strani Evropske unije. Izražena stališča in mnenja pripadajo avtorjem in ne odražajo nujno stališč in mnenj Evropske unije ali Evropske izvajalske agencije za zdravje in digitalno tehnologijo (HaDEA). Zanje ne moreta biti odgovorna niti Evropska unija niti organ, ki sofinancira akcijo.